各種様式ダウンロード

外来診療予約に関する様式

医科専用

紹介連絡・予約申込書様式（PDF）

診療科専用紹介状

内分泌・糖尿病内科専用

糖尿病診療連絡票

糖尿病診療連絡票（word）

糖尿病診療連絡票（PDF）

甲状腺診療連絡票

甲状腺診療連絡票 （word）

甲状腺診療連絡票（PDF）

整形外科専用

二次性骨折予防（骨粗鬆症予防）の継続管理

東海中央病院二次性骨折予防継続管理　マニュアル （PDF）

１２０日目　情報提供依頼書ダウンロード（PDF）

３６５日目　情報提供依頼書ダウンロード（PDF）

歯科専用

紹介状（診療情報提供書) （Excel）

紹介状記載方法について（PDF）

医療機器共同利用予約に関する様式

当院登録医の登録及び診療委託契約が必要となります。

医療機器共同利用申込書様式（PDF）

医療機器共同利用申込書様式（Excel）

セカンドオピニオンに関する様式

セカンドオピニオン申込書（PDF）

セカンドオピニオン相談同意書（PDF）

開放型病床に関する様式

登録医の登録が必要となります。

開放型病床利用申込書（PDF）

在宅療養後方支援病院に関する様式

登録書・説明兼登録同意書様式（PDF）

患者さん説明用リーフレット（PDF）

レスパイト入院に関する様式

レスパイト入院申込書（PDF）

在宅患者訪問看護共同訪問に関する様式

共同訪問申込書（PDF）

共同訪問同意書（PDF）

介護保険に関する様式

主治医連絡票（各務原市参考様式）（Excel）

（医師・歯科医師）医療と介護の連携に関する様式

（医師・歯科医師）医療と介護の連携シート（Excel）

（医師・歯科医師）医療と介護の連携シート（PDF）

（医師・歯科医師）医療と介護の連携シート（記載例）（PDF）

薬局と介護の連携に関する様式

薬局と介護の連携シート（Excel）

薬局と介護の連携シート（PDF）

薬局と介護の連携シート（記載例）（PDF）

入退院支援ルールに関する様式

入院時情報提供書（Excel）

入院時情報提供書（PDF）