ご来院の皆様

証明書・診断書、診療情報（カルテ）の開示について

目次

証明書・診断書について

申し込み方法

受付場所 医事課文書受付窓口
受付・引渡し時間 月曜日～金曜日　9：00～17：00
持ち物 診察券
身分証明書（代理人の方）

＊土曜日、日曜日、祝日、年末年始（12/28～1/3）はお取り扱いできません。

  • 文書交付申込書に必要事項をご記入のうえ、ご提出ください。
  • 公的診断書・生命保険の証明書は、指定の書式をご準備のうえ、ご提出ください。
  • お預かり時に「文書申込控」を発行します。
  • 文書作成には3週間ほど（年末年始などの長期休日がある場合は4週間ほど）のお時間をいただいております。
  • 原則、文書はできあがり次第、レターパックにて郵送させていただきます。
  • 病院でのお受取りの際には必ず「文書申込控」と診察券をお持ちください。
    ご本人様以外の場合は、身分証明書をお持ちください。
  • 料金は、文書の申込時に請求させていただきます。

主な文書料金

※令和6年8月より

診断書等の項目 単位 金額（税込）
普通診断書（証明書） （当院様式） １通 2,750円
医師証明書（診断書） （外部様式） 〃 2,750円
臨床調査個人票 （指定様式） 〃 2,750円
特殊診断書 （身体障害者認定、各種年金受給用） 〃 3,850円
死亡診断書 （指定様式） 〃 3,850円
労災診断書 （指定様式） 〃 4,000円
自賠責診断書 （指定様式） 〃 4,950円
自賠責明細書 （指定様式） 〃 4,950円
入院証明書 （生命保険会社様式） 〃 6,050円
手術証明書
自賠責後遺障害診断書 （指定様式） 〃 6,050円
おむつ使用証明書 （指定様式） 〃 2,200円
傷病証明書 （職業安定所宛） 〃 1,650円
事務的証明書 （領収証明、簡易なもの） 〃 1,210円
事務的証明書 （退職互助会　医療補助金請求書） 〃 660円
学童用証明書 （指定様式） 〃 550円

注意事項

  • 診断書作成は医師の判断となるため、ご希望どおりの証明が出来ない場合があります。
  • 受付後のキャンセルや証明内容の変更はお受けできませんので、予めご了承ください。

診療情報（カルテ）の開示について

診療情報（カルテ）の開示を希望される方へ

当院では「公立学校共済組合東海中央病院診療情報の開示に関する指針」に基づき、　 　
診療情報（カルテ）等の開示を行っています。

申し込み方法

目次

１　開示請求の受付

窓口 患者相談（総合案内）
時間 平日　9：00～17：00

※開示申請ご希望の旨お申し出ください。担当者より詳しいご説明をいたします。

　　　

２　開示の申請ができる方

原則として患者さん本人に限ります。
　ただし、以下に該当する方は患者さんの代わりに申請することができます。

  • 患者さんに法定代理人がいる場合は、法定代理人
    ※ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者さん本人のみの請求を認めることができます。
  • 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
  • 患者さん本人から代理権を与えられた親族
  • 患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者さんのお世話をしている親族及びこれに準ずる者
  • 遺族（患者さんの配偶者、子、父母及びこれらに準ずる者）

３　開示の必要書類等

  • 申請者の身分証明書
  • 開示申込書（当院様式）
  • 委任状、同意書等
  • 患者さんとの続柄を示す公的書類（戸籍謄本等）
    ※詳細はお問い合わせください

４　開示までの期間

通常３週間以内に電話にて連絡します

　　　

５　開示費用

開示手数料 １件　1,100円
複写料 １枚　　 33円
撮影画像複写料

フィルム １枚 　 880円

ＣＤ-Ｒ 　 １枚　1,100円

６　開示できない場合

  • 患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき
  • 第三者の利益を害する恐れがあるとき
  • 開示請求者に、診療記録の開示を求める資格がないと判断されるとき
  • 保存期間が過ぎ、廃棄されているとき
  • その他開示を不適当とする相当な事由あるとき

７　お問い合わせ

問合せ先 医事課　診療情報管理係
電話 058-382-3101（代表）
時間 平日　9：00～17：00