病院見学申し込みフォーム

送信手順

下記フォーマットにご入力いただき、「入力内容の確認」ボタンを押して内容をご確認のうえ、送信してください。
送信いただく前に、必ず下記の注意事項をご確認ください。

申し込みいただく前の注意事項

  • 見学を希望される方は、見学希望日の2週間前までに、こちらのフォームから申し込みください。
    お申込みのご希望に沿うよう調整後、事務局からご連絡いたします。(調整に数日いただく場合がございます。)
  • 土・日・祝日・年末年始の見学はできません。
  • 入力内容にお間違いがないようお願いいたします。
  • ドメイン指定受信可否設定を行っている方は、受信を許可するドメインに「@tokaihp.jp」の追加をお願い致します。
  • 個人情報の取り扱いについては、個人情報保護方針についてをご参照ください。
  • 半角カタカナや丸付数字など機種依存文字は、文字化けの原因になるので使用しないでください。

申し込み内容の入力

入力画面

※必須は、ご入力必須項目です。必ずご入力お願いいたします。

お名前※必須 漢字 姓:
名: 例:東海 太郎
かなせい:
めい: 例:とうかい たろう 全角かなでご入力ください。
性別
生年月日・年齢 生年月日西暦:
例:2001年 01月 01日 半角英数字でご入力ください。
年齢 00(入力時点での年齢を自動表示しています。)
学校名・学年 ※必須 学校名:
学年:
現時点での学年をご入力ください。
住所 郵便番号 例:〒5048601(ハイフンなし) 半角英数字でご入力ください。
都道府県
市区町村 例:各務原市〇〇町
番地・マンション名等 例:4-6-2 トウカイレジデンス101
ご連絡先電話番号 ※必須 例:080-0000-0000 半角英数字でご入力ください。
ご連絡先メールアドレス ※必須 例:mail@tokaihp.jp 半角英数字でご入力ください。
確認用 ※確認のため、もう一度ご入力ください。
見学希望日※必須 第1希望西暦:

第2希望西暦:

必ず第2希望までご入力ください。
希望科 ※必須 第1希望
第2希望
必ず第2希望までご入力ください。
その他、ご質問やご希望など ご希望に沿えない可能性もございますが
その際はご相談させていただきます。